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如何诊断成人的单关节病变答案在这里 [复制链接]

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在面对关节症状时,风湿科医生应该怎样合理得做出诊断?

首先,我们要区分儿童与成年人。因为儿童与成人,两者有着不一样的疾病谱。然后,我们根据累及关节的多寡,再区分单关节病变、多关节病变。

但必须指出,所有导致多关节病变的疾病都可以引起单关节症状。因为单关节症状可能只是多关节病变的一个经历过程。随着时间推移,这些单关节症状会逐渐演化为多关节病变。

本篇讨论单关节病变的病因与诊断思路。但是,切勿不追后续的多关节病变的讨论。否则你很可能把某些多关节疾病给误诊。

儿童与成人的疾病谱有较大差异,切勿混淆思路

解剖与诊断

患者可能描述的是某单个关节的症状,但医生还需要更进一步做精确的解剖定位。比如,仔细区分源自关节,还是来自邻近软组织。

比如,膝关节痛,我们会仔细询问到底是属于哪个解剖区域:

膝前区:Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪垫综合征、皱襞综合征等

膝外侧:髂胫束综合征、外侧半月板退行性撕裂

膝内侧:内侧半月板退行性撕裂、隐神经卡压、鹅足滑囊病

膝后侧:腘肌肌腱病、腘窝(或Baker)囊肿、腘动脉瘤、腘动脉卡压

在不能精确定位时,或者说指向单纯的整个单关节,我们会考虑骨关节炎、化脓性关节炎、晶体性关节炎等。

除仔细的病史询问,医生也可以仔细的体检来做相对精确的解剖定位。然而,必须警惕的是,由于体检时不可能做到只指向关节的某个精确部位,而不涉及其他部位。因此,体检时所谓的精确定位的可靠性是值得怀疑的。

在今天,风湿科医生可以借助骨骼肌肉超声来做更好的精确解剖定位。不过需要我们有相关的培训。否则很可能带来更多的麻烦。

除了上面提到的膝关节区域,在肩关节、肘关节、踝关节等大关节都存在需要做精细解剖定位。那么,像掌指关节等小关节就不需要了吗?并非如此。只是相对而言,小关节的精细定位比较一目了然,我们很容易就想到可能的病理定位。

关节病变诊断时需要做精细解剖定位

诱因与报警症状

单关节病变切勿疏漏外伤可能。尤其面对年长者、沟通障碍者。

除此外,我们还需要根据诱因寻找可能病因。比如,酗酒者可能指向痛风;全身发热可能是化脓性关节病、痛风、血液系恶性病变。

当单个关节肿胀突出、疼痛严重时,更积极的关节液评估时必要的。此时可能还需要在未明确诊断前,给与经验性抗菌治疗。而不是等待病原学证据。

如此时,关节液是血性的,要小心血友病、CPPD、以及穿刺不当。

如此时,有烧灼痛、麻木或感觉异常可能提示急性脊髓病、神经根病、或其他神经病变。

尤其强调,切勿漏诊白血病等血液系恶性病变。

白血病在早期可能表现为单关节炎

常见的单关节炎病因

不讨论多关节病变的病因的前提下,如下是常见的单关节炎病因:

感染性

晶体性

全身性疾病

肿瘤

隐匿外伤所致

感染性疾病里,我们很容易漏诊播散性淋球菌感染(disseminatedgonococcalinfection,DGI)、莱姆病。其他病原体不易漏诊。

晶体性关节病里,我们常常想到痛风;但却往往忽视二水焦磷酸钙(calciumpyrophosphatedihydrate,CPPD)晶体沉积症、碱性磷酸钙结晶病。

全身性疾病里常常可以想到脊柱关节炎、结节病。但却容易忽视类风湿关节炎极早期、白血病等。

诊断隐匿外伤是比较困难的。这是患者常常忽视的情况,包括植物刺所致滑膜炎(比如,玫瑰刺)。如没有问到病史,其他检查检验很难给出提示,误诊就在所难免了。

题图:站酷海洛文中图片来源:图虫创意参考资料:1,《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》(第11版),2,《Rheumatology》(第7版)3,Uptodate临床顾问预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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